Комбинированные контрацептивы КОК: применение, виды, механизм действия

Комбинированные оральные контрацептивы (oral contraceptives) – это целая группа препаратов, основным действием которых является предупреждение нежелательной беременности. Также их используют для лечения и профилактики различных заболеваний, связанных с нарушением гормонального баланса.

Комбинированные пероральные контрацептивы (КОК)

Данные препараты содержат два гормона – прогестин и эстроген. Их дозировка в каждом медикаменте может быть разной. Метод контрацепции, подразумевающий использование КОК, является одним из самых распространенных во всем мире.

В настоящее время существует несколько типов гормональных контрацептивов:

• Монофазные. В таких таблетках содержится фиксированная доза эстрогена и прогестина. Их количество более высокое, но благодаря этому они считаются более эффективными и надежными. К таким препаратам относят Регулон, Новинет, Фемоден, Диане-35 и др.
• Двухфазные. В этих таблетках содержится две комбинации гормонов (одна часть содержит большее или меньшее количество эстрогена и прогестина, чем другая). К лекарствам такого типа относят Антеовин.
• Трехфазные. Современные КОК, содержащие три разных комбинации гормонов. Такие препараты предназначены для полной имитации естественных фаз менструального цикла. К трехфазным средствам относят Три-Регол, Клайру, Триквилар и др.

Подбор гормональной контрацепции должен проводиться под наблюдением врача гинеколога. Специалист учитывает такие особенности, как возраст женщины, количество беременностей, интенсивность менструального кровотечения, состояние репродуктивных органов и пр.

Для правильного подбора контрацептивов рекомендуется предварительно сдать анализ на уровень гормонов (тестостерон, ФСГ, прогестерон, эстрадиол и др.). Также врач может назначить УЗИ и другие исследования.

КОК: история появления в СССР и России

Такие препараты были разработаны в США. Впервые на рынке появился Enovid, это случилось 11 мая 1960 года. Еще через год компания, выпустившая лекарство, представила еще один препарат – Anovlar. Первые КОК содержали высокое количество гормонов, из-за чего у женщин наблюдались различные побочные эффекты.

После презентации оральные контрацептивы КОК быстро распространились по всей стране. В СССР они впервые появились в начале 70-х годов. В то время их завозили из Венгрии. Новые препараты воспринимали с подозрением.

В 1974 году Министерство здравоохранения выпустило письмо, в котором описывались побочные действия КОК. Однако они были очень преувеличены, что привело к появлению множества мифов о последствии приема данных медикаментов.

Более широкое распространение оральные контрацептивы получили в России с 1990-х годов. Это было связано с принятием новой программы «Планирование семьи». Препараты активно распространяли среди врачей и населения. Эта мера привела к значительному снижению количества абортов.

Механизм действия

Главное действие современных гормональных контрацептивов – препятствие развития и выхода яйцеклетки. Прогестин, содержащийся в таблетках, способствует подавлению выброса гонадолиберина (гормон, который вырабатывается в гипоталамусе).

Снижение уровня этого гормона приводит к уменьшению выработки в аденогипофизе таких веществ, как лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормоны. Благодаря этому предотвращается выработка в организме эстрадиола и сдерживается процесс созревания яйцеклетки (фолликулогенез). В результате овуляции не происходит.

Также оральные контрацептивы КОК меняют структуру слизистой матки, благодаря чему яйцеклетка теряет возможность прикрепиться к ее стенкам. Также они способствуют сгущению цервикальной слизи, из-за чего сперматозоиды становятся менее подвижными и не могут пройти через шейку матки.

Преимущества и лечебное действие

Главное достоинство гормональных контрацептивов – значительное снижение вероятности наступления нежеланной беременности. При правильном применении риск забеременеть составляет всего 0,3% (3 случая из 1000).

Основные преимущества современных КОК:

• простота в использовании;
• высокая надежность контрацепции при правильном приеме (до 99%);
• хорошая переносимость при правильном подборе;
• регуляция менструального цикла;
• снижение кровопотери во время менструации;
• возможность быстрого наступления беременности после отмены приема КОК;
• снижение риска развития онкологических заболеваний и кисты яичников;
• лечение некоторых гормональных нарушений.

Гормональные контрацептивы применяются не только для прекращения овуляции, но и в лечебных целях. Они эффективны при угревой сыпи, избавляют женщин от болей во время менструации и пр.

В лечебных целях КОК применяют в следующих случаях:

• Синдром поликистозных яичников. Такая патология развивается из-за гормонального дисбаланса. Для того чтобы снизить риск развития онкологии матки, которая может стать следствием активного разрастания эндометрия, назначаются КОК. С их помощью удается регулировать гормональный уровень.
• Эндометриоз и аденомиоз. КОК назначаются в сочетании с НПВП и другими медикаментами. Такие препараты уменьшают воспаление, подавляют активный рост тканей эндометрия и повышают качество жизни женщин. При эндометриозе рекомендуется применение медикаментов, содержащих диеногест (прогестин).
• Угревая сыпь. КОК эффективны при легкой и средней степенях акне. На фоне их приема уменьшается количество высыпаний.
• Купирование ПМС. КОК помогают девушкам и женщинам облегчить протекание ПМС, особенно тяжелых форм. Они устраняют такие симптомы, как головная боль, набухание груди, увеличение массы тела и пр.
• Регуляция менструации. КОК эффективно регулируют менструальные кровотечения и снижают их интенсивность.
• Профилактика онкологии. Гормональные контрацептивы снижают риск развития рака матки и яичников на 50-80%.

Исследования показали, что прием оральных контрацептивов улучшают настроение у женщин, страдающих предменструальным синдромом. Это связано с регуляцией концентрации эстрадиола во время фолликулярной фазы.

Недостатки и побочные эффекты

Несмотря на большой список преимуществ КОК, они имеют достаточно большой список побочных эффектов. Также некоторые факторы могут снизить действие гормональных контрацептивов.

К ним относят:

• неправильное применение (пропуск таблетки, неправильно выбранное время для начала приема КОК и пр.);
• кишечные расстройства;
• одновременный прием КОК с другими препаратами, которые могут снижать их эффективность (антибиотики (Рифампицин, Ампициллин, Доксициклин и пр.), Фенитоин, барбитураты и пр.).

Оральные контрацептивы имеют много побочных эффектов, однако многие из них проходят самостоятельно после нескольких недель приема. В некоторых случаях необходимо подобрать другой препарат. Для снижения некоторых побочных эффектов может потребоваться прием витаминных комплексов.

К побочным эффектам КОК относят:

• увеличение или снижение массы тела;
• отеки;
• появление неприятных ощущений во время ношения линз;
• тошнота;
• боли в животе;
• рвота или расстройство стула;
• гиперчувствительность к компонентам;
• головные боли и мигрень;
• депрессия;
• перепады настроения;
• снижение или повышение либидо;
• болезненность в области молочных желез или их набухание;
• появления выделений из половых органов (в т.ч. «мажущие» кровянистые выделения в течение приема препаратов);
• появление сыпи на коже;
• повышение риска развития панкреатита.

К редким, но опасным побочным эффектам относят риск развития тромбозов (артериальных и венозных). Такое состояние может привести к развитию инсульта или инфаркта.

Риск развития тромбозов повышается в следующих случаях:

• наличие у ближайших родственников тромбоэмболии и тромбозов;
• курение (у женщин от 35 и более лет);
• лишний вес (ИМТ выше 30 кг на м2);
• артериальная гипертензия;
• дислипопротеинемия;
• частые мигрени;
• операции на ногах, нейрохирургические вмешательства.

Основной недостаток КОК заключается в том, что они не способны защитить женщину от заболеваний, которые передаются половым путем. Еще один минус – необходимость регулярного приема в одно и то же время.

Также есть мнение, что гормональные контрацептивы могут усугубить депрессивное состояние, однако исследования показали, что они не повышают риск развития депрессии и не вызывают осложнений такого состояния.

Противопоказания для применения

Оральные контрацептивы нельзя принимать в том случае, если у женщины диагностированы одно или несколько из следующих заболеваний:

• тромбоэмболия или тромбоз (венозный или артериальный);
• предрасположенность к тромбоэмболии (приобретенная или врожденная);
• мигрень с неврологическими проявлениями;
• серьезные оперативные вмешательства;
• заболевания печени (в т.ч. печеночная недостаточность и опухоли);
• злокачественные гормонозависимые новообразования молочных желез или половых органов;
• отсутствие менструации (аменорея) без выявленных причин;
• кровотечения из половых путей;
• беременность;
• лактация в первые 5-6 недель;
• возраст до 18 лет.

Не рекомендуется сочетание гормональных контрацептивов с противовирусными препаратами, содержащими дасабувир, омбитасвир, ритонавир и паритапревир. Также к противопоказаниям относят наличие непереносимости лактозы и фруктозы. С осторожностью оральные контрацептивы назначают женщинам, страдающим депрессией и эпилепсией.

Немедленная отмена необходима в том случае, если у женщины появилась необъяснимая одышка, кашель с кровью, боль в грудной клетке. Также необходимо прекратить прием при значительном повышении давления, внезапном нарушении координации, зрения и речи.

Передозировка

Нет достоверных данных о том, что чрезмерный прием оральных контрацептивов может привести к серьезным последствиям. У молодых девушек передозировка приводит к появлению таких симптомов, как рвота, кровяные маточные выделения.

КОК и рак молочной железы

Существует несколько факторов риска развития онкологии молочных желез:

• отсутствие родов и грудного вскармливания;
• первые роды в зрелом возрасте;
• воспалительные болезни органов малого таза;
• нарушения обмена веществ, которые развились на фоне сахарного диабета, гипотиреоза и пр.;
• генетическая предрасположенность;
• воздействие на организм химических канцерогенов и радиации;
• курение;
• прием некоторых препаратов.

Прием противозачаточных таблеток с эстрогенами снижает риск развития рака эндометрия и яичников, однако в отношении онкологии молочных желез до сих пор нет однозначной информации.

В 1989 году врачи высказали предположение, что оральные контрацептивы могут увеличить риск развития рака молочной железы, и это было подтверждено в 1991 году. Тогда же был обнаружен тот факт, что с возрастом он уменьшается.

Многие специалисты, изучающие влияние КОК на развитие рака молочной железы, считают, что риск возрастает в том случае, если оральные контрацептивы в течение длительного времени принимают молодые девушки.

Некоторые авторы отмечают, что прием гормональных препаратов усиливает влияние на организм различных этиологических факторов (курение и пр.). В связи с этим специалисты подчеркивают, что перед назначением оральных контрацептивов любая женщина должна пройти полное обследование.

Также они отмечают, что следует с осторожностью назначать КОК курящим женщинам, особенно в том случае, если у ее ближайших родственников был диагностирован рак груди.

Трансдермальная терапевтическая система (ТТС)

Такой метод контрацепции появился в России в 2005 году. Система ТТС представляет собой тонкий бежевый пластырь, содержащий этинилэстрадиол (600 мкг) и норэльгестромин (6 мг). Последний, в отличие от прогестерона, быстро всасывается и обладает более высокой биодоступностью.

Система ТТС представлена трансдермальным пластырем «Евра». В упаковке находится по три пластыря, каждый из которых приклеивается на кожу на 7 суток. Через 21 день наступает 7-дневный перерыв. Во время него у женщины происходит менструальноподобное кровотечение.

Действие пластыря «Евра» аналогично оральным гормональным контрацептивам. Препарат эффективно защищает женщин от наступления нежелательной беременности и блокирует овуляцию.

Одно из достоинств такой системы – отсутствие влияния на работу печени и почек, в отличие от КОК, которые принимаются внутрь.

Основные преимущества ТТС:

• поддержание высокого контрацептивного эффекта;
• отсутствие влияния препарата на желудочно-кишечный тракт;
• быстрое восстановление фертильности сразу после отмены системы;
• возможность смещения сроков менструации;
• малое количество побочных эффектов;
• отсутствие влияния на вес;
• удобство применения;
• отсутствие необходимости ежедневного приема.

Система «Евра» отличается хорошей переносимостью. Исследования показали, что она безопасна для женщин, не оказывает действия на обмен веществ.

Вагинальное кольцо

Такой вид контрацепции относят к пролонгированным (длительным). Кольцо НоваРинг изготавливается из этинилвинилацетата. Это вещество является гипоаллергенным, его активно используют в медицине для изготовления имплантатов.

Вагинальное кольцо имеет диаметр 54 мм, толщина стенок – 4 мм. Оно содержит гормоны этоногестрел (11,7 мг) и этинилэстрадиол (2,7 мг). Кольцо вводится глубоко во влагалище на срок 3 недели. По истечении этого времени необходимо удалить его и сделать перерыв на 7 дней. Затем вводят новое кольцо.

На протяжении трех недель использования препарата в кровь ежедневно поступает 120 мкг этоногестрела и 15 мкг этинилэстрадиола. Такое минимальное количество гормонов безопасно для здоровья женщины.

Постоянное выделение гормонов позволяет добиться высокой контрацептивной эффективности. Вещества всасываются в кровь и сохраняют стабильный гормональный фон.

Главное преимущество вагинального кольца – отсутствие прохождения препарата через желудочно-кишечный тракт. Это позволяет избежать некоторых побочных эффектов, характерных для оральных контрацептивов.

Однако, несмотря на заявленную безопасность вагинального кольца, оно имеет те же противопоказания, как и остальные методы гормональной контрацепции (тромбозы, гиперчувствительность, тяжелые заболевания почек или печени и пр.).

Влияние вагинальных колец на эпителий шейки матки

Для того чтобы выяснить, как именно вагинальные кольца влияют на состояние шейки матки, проводились крупномасштабные исследования. Они показали, что использование таких препаратов повышают местный иммунитет.

Это связано с тем, что использование кольца повышает число лактобактерий во влагалище. Они оказывают защитное действие и эффективно предотвращают развитие вирусных и бактериальных инфекций половых органов.

Также проводились исследования, направленные на изучение влияния вагинальных колец на рак шейки матки. Они показали, что на фоне приема КОК процесс заживления эктопий ускорялся. Такие результаты позволили рекомендовать кольца женщинам с эктопией и эндометриозом шейки матки.

Тонкости применения

Большинство оральных контрацептивов начинают принимать в первые сутки наступившей менструации (в том случае, если ранее не использовались гормональные методы контрацепции). Длительность приема – 21 сутки. Затем необходимо делать перерыв на 7 дней.

Некоторые препараты содержат не 21, а 28 таблеток (7 из них не содержат гормоны – «пустышки»). В этом случае не требуется перерыв в приеме. После окончания упаковки (28 табл.) сразу начинают прием таблеток из новой пачки.

При переходе на КОК с других видов контрацепции следует придерживаться таких правил:

• Вагинальные кольца или система ТТС. Таблетки КОК, начиная с первой, начинают принимать сразу после того, как было удалено кольцо или снят пластырь.
• Способы контрацепции на основе гестагена (имплантаты, инъекции, мини пили и пр.). Начать прием КОК можно сразу после того, как был удален имплант. Если использовалась инъекционная контрацепция, прием КОК начинают с того дня, когда должна была быть сделана следующая инъекция. Если женщина принимала мини пили, КОК начинают принимать в любой день после их отмены.
• При аборте или прерывании беременности в 1 и 2 триместре беременности прием КОК можно начинать без ограничений (немедленно).
• После родов КОК начинают принимать через 21-28 дней (только в том случае, если женщина не кормит ребенка грудью).

Противозачаточные таблетки необходимо принимать ежедневно, строго в одно и то же время. В случае пропуска необходимо выпить таблетку в течение следующих 24 часов. Допускается одновременный прием новой и пропущенной накануне таблетки.

Если пропуск был на 3 неделе приема, при половом акте рекомендуется использовать дополнительный вид контрацепции (негормональный, барьерный).

Правильное применение КОК позволяет добиться максимальной эффективности и избежать наступления нежелательной беременности. Также эти препараты помогут отрегулировать цикл, справиться с угревой сыпью, избавиться от симптомов ПМС.