Спектр дефицита железа

Распространенность и влияние дефицита железа

Анемия определяется уровнем гемоглобина (Hb) ниже нижней границы нормы (<12 г/дл для мужчин, <13 г/дл для женщин). Железодефицитная анемия (ЖДА) – это анемия на фоне железодефицитной анемии. Уровень гемоглобина менее 11 г/дл в любой период беременности считается ненормальным.

Дефицит железа является наиболее распространенным дефицитом микронутриентов во всем мире, от которого страдает более 25% населения мира.

У детей дошкольного возраста это число возрастает до 47%. Если питание скудное, в нём не достаточно продуктов, которые богаты железом, то, скорее всего, у детей может наблюдаться дефицит железа. Около 30% женщин фертильного возраста испытывают дефицит железа из-за ежемесячной кровопотери. Обширный обзор литературы показал, что дефицитом железа страдают до 52% беременных женщин. Многие беременные женщины имеют ярко-выраженные симптомы ЖДА. Отсутствие надлежащего набора веса во время беременности является важным предиктором дефицита железа. 

Помимо того, что от этого страдает большое количество детей и женщин в развивающихся странах, это единственный дефицит питательных веществ, который также широко распространен в промышленно развитых странах. Дефицит железа поражает больше людей, чем любое другое заболевание, и представляет собой состояние общественного здравоохранения эпидемического масштаба.

Несмотря на высокую распространённость и критические последствия для здоровья, мало внимания со стороны официального здравоохранения и общественности на раннее выявление и восполнение дефицита железа. 

Оценка SF-36 (неспецифический опросник для оценки  качества жизни пациента, широко используемый при проведении исследований в странах Европы и в США ) представляет собой опрос, о котором сообщают пациенты. Опросник отражает общее благополучие и степень удовлетворенности теми сторонами жизнедеятельности человека, на которые влияют состояние здоровья. Как  было показано Friedman et al.,  показатели пациентов, страдающих ЖДА, сопоставимы с показателями пациентов с серьезными хроническими заболеваниями, такими как хроническая сердечная недостаточность и хроническая болезнь почек.  ( см. схему 1 )

Схема № 1: SF-36 представляет собой опрос пациентов о состоянии их здоровья, состоящий из 36 пунктов.

Помимо того, что железодефицитная анемия во время беременности является независимым фактором риска снижения качества жизни и повышения заболеваемости и смертности, она отрицательно влияет на самочувствие матери и плода и связана с повышенной заболеваемостью и внутриутробной гибелью. Больные матери часто испытывают затрудненное дыхание, обмороки, усталость, учащенное сердцебиение и проблемы со сном. У них также повышен риск развития перинатальной инфекции, преэклампсии и кровотечений. Также сообщалось о послеродовых когнитивных нарушениях и поведенческих трудностях. Неблагоприятные исходы для новорожденных включают задержку внутриутробного развития, недоношенность и низкую массу тела при рождении, что сопряжено со значительным риском смертности, особенно в развивающихся странах.

Пониженные запасы железа у новорожденного могут сохраняться до одного года и приводить к железодефицитной анемии. Такое состояние следует выявлять и лечить незамедлительно из-за возможных долгосрочных последствий. Железо необходимо для метаболизма и функционирования нервной системы. Таким образом, младенцы и дети раннего возраста с железодефицитной анемией подвержены риску развития трудностей, связанных с когнитивными, социально-эмоциональными и адаптивными функциями. Исследования показали задержки как в речевом, так и в моторном развитии. Грудное вскармливание обычно является защитным, но не в случае дефицита железа у матери.  Для профилактики дефицита железа  можно принимать инновационное двухкомпонентное железо - БАД к пище ГЛОБИФЕР ФОРТЕ (20/40 таб.), Бельгия. На эффективность не влияет уровень гепсидина и кислотность; рекомендован беременным и кормящим. Преимуществом Глобифер форте является безопасная форма, таблетка не содержит диоксид титана. БАД Глобифер форте хорошо переносится, минимальные  побочные эффекты при применении.

Важно предотвратить анемию! Поэтому ранняя диагностика дефицита железа,  мониторинг эффективности вмешательств в отношении статуса железа а также  своевременный прием безопасных добавок железа, например, Глобифер форте,   имеют решающее значение.

Диагностика дефицита железа

Истощение запасов железа представляет собой прогрессирующий процесс с анемией в качестве конечной фазы. Таким образом, скрининг дефицита железа путем измерения только уровня гемоглобина позволяет выявить только самые тяжелые случаи. Более того, гемоглобин не специфичен для дефицита железа или ЖДА, поскольку существует множество других возможных причин анемии.

Традиционный золотой стандарт для определения дефицита железа основан на отсутствии окрашивания гемосидерина в аспирате костного мозга под микроскопом, что свидетельствует о недостатке железа, доступного для эритропоэза. Но это требует инвазивной процедуры, которая не подходит для рутинного использования.

Существует несколько биомаркеров для определения статуса железа путем взятия проб периферической крови. Из них ферритин сыворотки обеспечивает самую высокую диагностическую точность по отношению к золотому стандарту.

Ферритин представляет собой запасной белок железа, присутствующий во всех клетках. Низкие концентрации ферритина в сыворотке предполагают дефицит запасов железа, тогда как повышенные концентрации ферритина в сыворотке могут свидетельствовать о перегрузке железом.

Сывороточный ферритин является наиболее чувствительным биомаркером для выявления ранних стадий дефицита железа, а также железодефицитной анемии . Это первый параметр, который падает ниже нормальных значений, когда железо постепенно истощается, что позволяет на раннем этапе распознать дефицит железа. Чувствительность теста на ферритин составляет 89% для диагностики истощения запасов железа. Это намного выше по сравнению с чувствительностью использования уровней гемоглобина , которая составляет всего 26%. Более того, пороговое значение ферритина ≤ 30 нг/мл обеспечивает чувствительность 92% и специфичность 98% для ЖДА и является лучшим скрининговым тестом для этого заболевания.

Важно учитывать тот факт, что при наличии инфекции, злокачественных новообразований или хронического воспаления уровень ферритина повышается, поскольку он является белком острой фазы . Таким образом, диагностика ЖДА затруднительна при сопутствующем воспалении, поскольку уровень ферритина может достигать 100 мкг /л (нормальный диапазон 20–200 мкг/л) даже при наличии дефицита железа. В этом случае необходимы дополнительные лабораторные тесты (такие как содержание гемоглобина в ретикулоцитах, средний объем эритроцитов (MCV), ширина распределения эритроцитов (RDW), насыщение трансферрина (TSAT) и общая железосвязывающая способность (TIBC), сопровождающие клиническую корреляцию, чтобы уточнить корреляцию диагноза.

Следует учитывать увеличение значений ферритина, вызванное воспалением. В 2020 году ВОЗ обновила конкретные пороговые значения ферритина, используемые для диагностики дефицита железа и перегрузки у людей с сопутствующими заболеваниями и без них.

Группа экспертов предлагает оценивать маркеры воспаления (такие как С-реактивный белок (СРБ)) вместе с концентрацией ферритина в сыворотке и при необходимости корректировать пороговые значения ферритина для диагностики дефицит железа и ЖДА. У лиц с инфекцией или воспалением концентрация ферритина в сыворотке ниже 30 мкг/л у детей и ниже 70 мкг/л у взрослых может указывать на дефицит железа. ( см. таблицу 1 )

Таблица №1: Рекомендуемые пороговые значения для определения дефицита железа при отсутствии и наличии инфекции или воспаления

Дефицит железа как спектр

Дефицит железа представляет собой континуум, варьирующийся от нормального состояния железа до истощения запасов железа (легкая степень), железодефицитного эритропоэза (умеренная степень) и, в конечном итоге, до железодефицитной анемии (тяжелая степень). ( см. рисунок1 )

Теоретически мы можем разделить общий запас железа в организме на:

• Хранение железа: в основном содержится в печени, макрофагах селезенки и костном мозге.
• Транспортное железо: входит в состав гемоглобина эритроцитов, отвечает за перенос кислорода ко всем тканям.
• Функциональное железо: как компонент миоглобина в мышцах и как кофактор ферментов.

Рисунок № 1

Первоначально, в первой фазе истощения запасов железа, уменьшаются только запасы железа (сывороточный ферритин <15 мкг/л), в то время как функциональное и транспортное железо не затрагиваются.

На следующей фазе, а именно железодефицитном эритропоэзе, будет истощено не только запасное, но и функциональное железо, что отражается в снижении TSAT (<15%). Однако транспортное железо и, следовательно, уровень гемоглобина в этот момент все еще будут в норме. Это также момент, когда пациент начинает жаловаться на такие симптомы дефицита железа, как утомляемость.

Только на заключительной стадии прогрессирующего истощения железа транспортное железо также будет затронуто, и уровень гемоглобина, наконец, упадет ниже нормальных значений.

Понятно, что транспорт кислорода сохраняется как можно дольше. Более того, это показывает, что гемоглобин сам по себе является очень плохим индикатором запасов железа. Когда уровень гемоглобина ниже нормальных значений, пациент уже находится в конечной стадии прогрессирующего истощения железа.

Сывороточный ферритин, мера запасов железа, является первым параметром, который отклоняется и позволяет на раннем этапе распознать дефицит железа еще до того, как пациент начнет замечать какие-либо симптомы. Целью лечения является восполнение запасов железа (ферритина) и нормализация уровня гемоглобина . Целевой уровень нормального ферритина составляет >100 мкг/л.

Заключение

Из-за высокой чувствительности и специфичности в отношении дефицита железа следует регулярно использовать сывороточный ферритин для мониторинга и оценки влияния вмешательств на статус железа.

Если есть вероятность сопутствующего воспаления, необходимо проверить параметры воспаления вместе с сывороточным ферритином. При наличии воспаления можно использовать скорректированные пороговые значения ферритина (WHO 2020 ), а другие лабораторные данные (такие как TSAT, TIBC, Hb) в корреляции с клинической информацией могут помочь уточнить диагноз дефицит железа и ЖДА.

Ферритин 

Литература

1. Friedman AJ, Chen Z, Ford P, Johnson CA, Lopez AM, Shander A, Waters JH, van Wyck D. Iron deficiency anemia in women across the life span. J Womens Health (Larchmt). 2012 Dec;21(12):1282-9

2. Sezgin, G., Monagle, P., Loh, T.P. et al. Clinical thresholds for diagnosing iron deficiency: comparison of functional

assessment of serum ferritin to population based centiles. Sci Rep 10, 18233 (2020).

3.WHO guideline on use of ferritin concentrations to assess iron status in individuals and populations

Publication date: 2020 - https://www.who.int/elena/titles/ferritin-concentrations/en

4. Sezgin G, Monagle P, Loh TP, Ignjatovic V, Hoq M, Pearce C, McLeod A, Westbrook J, Li L, Georgiou A. Clinical thresholds for diagnosing iron deficiency: comparison of functional assessment of serum ferritin to population based centiles. Sci Rep. 2020 Oct 26;10(1):18233.

5. Bouri S, Martin J. Investigation of iron deficiency anaemia . Clin Med (Lond). 2018 Jun;18(3):242-244.

6. Daru J, Allotey J, Peña-Rosas JP, Khan KS. Serum ferritin thresholds for the diagnosis of iron deficiency in pregnancy: a systematic review. Transfus Med. 2017 Jun;27(3):167-174. doi: 10.1111/tme.12408. Epub 2017 Apr 20.

7.Baker RD, Greer FR, The Committee on Nutrition of the American Academy of Pediatrics. Diagnosis and prevention of iron deficiency and iron-deficiency anemia in infants and young children (0-3 years of age). Pediatrics. 2010;126(5):1040-1050.

11. Cook JD, Flowers CH, Skikne BS. The quantitative assessment of body iron. Blood. 2003;101(9):3359-3364. 12.Garcia-Casal MN, Pena-Rosas JP, Pasricha SR. Rethinking ferritin cutoffs for iron deficiency and overload. Lancet Haematol. 2014;1(3):e92-94. 13. Mast AE, Blinder MA, Gronowski AM, Chumley C, Scott MG. Clinical utility of the soluble transferrin receptor and comparison with serum ferritin in several populations. Clin Chem. 1998;44(1):45-51.

14. Abu-Ouf NM, Jan MM. The impact of maternal iron deficiency and iron deficiency anemia on child's health. Saudi Med J. 2015 Feb;36(2):146-9.

15. Dignass, A., Farrag, K., & Stein, J. (2018). Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency in Inflammatory Conditions. International journal of chronic diseases, 2018, 9394060.