Одышка: дифференциальная диагностика, патофизиология и лечение по КР

Определение и восприятие одышки как симптома. Алгоритм диагностики одышки: кардиогенный, легочный, смешанный типы. Оценка тяжести (NYHA, mMRC). Патофизиология и лечение ХОБЛ/ХСН.

Одышка — это субъективное ощущение дискомфорта при дыхании, состоящее из качественно различных ощущений, варьирующихся по интенсивности при которых  может быть определена как:

– некомфортное или неприятное ощущение от собственного дыхания;

– осознание необходимости при дыхании;

– ощущение необходимости усилить дыхательные движения.

Одышка может рассматриваться и как ощущение, и как симптом, и даже на каком-то этапе как заболевание. Если человек воспринимает ощущение как необычное или патологическое, оно начинает восприниматься как симптом заболевания.

В России одышка, являющаяся симптомом, а не самостоятельным заболеванием, чаще всего связана с различными патологиями, при этом точная статистика по самой одышке отсутствует, так как данные собираются по основным диагнозам.

По оценкам экспертов, хронические болезни легких, такие как ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких), затрагивают около 10–15% взрослого населения старше 40 лет, что составляет примерно 14–16 миллионов человек, и одышка является одним из ключевых симптомов этого заболевания.

Бронхиальная астма диагностирована у 5–8% населения, включая до 10% детей, и приступы одышки характерны для обострений.

Пневмония  регистрируется ежегодно у 1–1, 5 миллиона россиян, особенно в пожилом возрасте, и сопровождается одышкой в 70–80% случаев.

Сердечно-сосудистые заболевания, включая хроническую сердечную недостаточность, поражают свыше 7 миллионов человек, и одышка выступает одним из основных проявлений, особенно при физической нагрузке или в горизонтальном положении.

Другие причины, такие как анемия, ожирение, неврологические расстройства или эмболия легочной артерии, также провоцируют одышку, но их доля в общей статистике менее изучена.

Патофизиология одышки: лёгочные, внелегочные и нейрогуморальные механизмы

К легочным относится возникновение одышки при обструктивных заболеваниях (бронхообструкция, стеноз верхних дыхательных путей), рестриктивной патологии легких (инфильтративные процессы, легочный фиброз, после резекции доли легкого) и сосудистых заболеваниях легких (ТЭЛА, легочная гипертензия, внутрилегочные шунты).

К внелегочным механизмам относится внелегочная рестрикция (морбидное ожирение, паралич диафрагмы, нейромышечные заболевания, тяжелый кифосколиоз), сердечно-сосудистые заболевания (систолическая и диастолическая дисфункция миокарда, клапанные пороки) и другие причины, в числе которых анемия, выраженный ацидоз любого генеза, третий триместр беременности и нарушения регуляции дыхания (паническая атака с гипервентиляционным синдромом, альвеолярная гипервентиляция.

К нейрогуморальным механизмам при одышке включают процессы, связанные с работой нервной и гуморальной систем, которые участвуют в регуляции дыхания и формировании ощущения нехватки воздуха. Эти механизмы включают рефлекторные реакции на изменения в газовом составе крови, стимуляцию дыхательных мышц и другие факторы.

Исходя из механизма происхождения одышка является проявлением несоответствия между повышенными потребностями газообмена и нагрузкой, которую выполняет дыхательная мускулатура. Одышка может возникать и при нормальном газообмене, но также при наличии патологии дыхательной мускулатуры.

Система регуляции дыхания состоит из эфферентного (направляющего импульсы к дыхательной мускулатуре), афферентного (направляющего импульсы от рецепторов к мозгу) звена и собственно центра дыхания, перерабатывающего информацию. Нарушение в каждом из

этих звеньев может привести к возникновению одышки.

Так, при нарушении внешнего дыхания увеличивается работа дыхательных мышц, а при патологии дыхательной мускулатуры необходимы большие их усилия.

Считается, что импульсы моторных эфферентных нейронов, параллельно с дыхательной мускулатурой, направляются в чувствительную кору, что приводит к возникновению ощущения одышки. Сенсорная афферентная импульсация усиливается под влиянием активации хеморецепторов гипоксией, гиперкапнией и ацидозом. В результате также возникает чувство одышки. Если говорить о диабетическом кетоацидозе то данный фактор  вызывает метаболический ацидоз из-за накопления кетонов. Организм компенсирует кислотность, усиливая дыхание (гипервентиляция), чтобы вывести CO₂. Это проявляется одышкой с учащённым и глубоким дыханием.

Этот же механизм активируется в ответ на бронхоспазм, повышение давления в легочной артерии и даже гиперинфляцию.

Наконец, при выраженном тревожном расстройстве одышка является следствием неверной интерпретации сигналов от афферентного звена, а также учащения дыхания, превышающего физиологические потребности.

Этиология одышки: кардиогенный, легочный, анемический и нейрогенный типы

По этиологии выделяют несколько основных типов одышки: кардиогенную, легочную, анемическую, нейрогенную и смешанную.

Кардиогенная одышка связана с патологиями сердца, например, при хронической сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца или клапанных пороках. Характеризуется усилением при горизонтальном положении (ортопноэ) и ночными приступами (параксизмальная ночная одышка).

Легочная одышка возникает при заболеваниях дыхательной системы: обструктивных (астма, ХОБЛ) — с затруднением выдоха, или рестриктивных (фиброз легких, плевральные выпоты) — с ограничением вдоха.

Анемическая одышка наблюдается при снижении гемоглобина, когда ткани недополучают кислород даже при нормальной функции сердца и легких.

Нейрогенная форма обусловлена психогенными причинами — паническими атаками, неврозами, часто сопровождается гипервентиляцией и чувством «кома в горле».

Смешанная одышка типична для пациентов с множественными сопутствующими патологиями, например, у пожилых людей с сочетанием ХОБЛ и сердечной недостаточности.

 Оценка тяжести одышки: шкалы NYHA, mMRC, Борг и ТШХ

Оценка степени тяжести одышки в России проводится с использованием международных шкал, адаптированных к местным стандартам.

При сердечной недостаточности широко применяется классификация NYHA, где I степень соответствует отсутствию одышки при обычной физической активности, II — одышке при умеренной нагрузке , III — затруднению дыхания при минимальной активности (ходьба по ровной местности), IV — одышке в покое.

Для патологий дыхательной системы, таких как ХОБЛ, предпочтение отдается шкале mMRC , где 0 балл — отсутствие одышки, 1 — при быстрой ходьбе, 2 — при обычной ходьбе, 3 — необходимость остановки для отдыха, 4 — одышка при одевании или разговоре.

В клинической практике врачи часто сочетают эти шкалы с субъективной оценкой пациента по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) или индексу Borg, что позволяет уточнить степень ограничения физической активности. Оценка тяжести должна учитывать не только симптомы, но и объективные данные — спирометрию, ЭКГ, УЗИ сердца, что особенно актуально в условиях российских поликлиник и стационаров, где акцент делается на комплексный подход.

Шкала Борга (Borg Scale), адаптированная для оценки одышки, представляет собой субъективный инструмент, позволяющий количественно оценить интенсивность дыхательной недостаточности у пациента. Изначально разработанная для измерения воспринимаемой физической нагрузки (RPE, Rate of Perceived Exertion), она была модифицирована для клинического применения в пульмонологии и кардиологии, особенно при диагностике и мониторинге состояния пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), сердечной недостаточностью, астмой и другими заболеваниями, сопровождающимися одышкой.И широко используемый в РФ при ведении пациентов с ХОБЛ и ХСН.

тест шестиминутной ходьбы (ТШХ).

Как применяется Шкала Борга?

Объяснение пациенту:

Врач или медсестра подробно разъясняет принцип шкалы:

0 баллов — отсутствие одышки (нормальное дыхание в покое, например, при сидении).

1–2 балла — легкая одышка, возникающая только при интенсивной физической нагрузке (например, беге, подъеме по лестнице).

3–4 балла — умеренная одышка, проявляющаяся при быстрой ходьбе или подъеме по небольшому склону.

5–6 баллов — выраженная одышка, возникающая при обычной ходьбе в ровной местности или во время разговора.

7–8 баллов — тяжелая одышка, ограничивающая способность говорить, даже при минимальной активности (например, одевании).

9–10 баллов — критическая одышка, возникающая в покое или при мельчайших движениях (пациент не может произнести больше 1–2 слов без остановки).

Оценка в динамике:

Пациенту предлагается оценить интенсивность одышки:

В покое — для базовой оценки состояния.

При нагрузке — например, после 6-минутной ходьбы или выполнения стандартных упражнений (ходьба по лестнице, подъем тяжестей).

Это позволяет выявить скрытую дыхательную недостаточность, не проявляющуюся в спокойном состоянии.

Клиническое использование:

Диагностика: Шкала помогает дифференцировать степень тяжести одышки, исключая субъективные описания вроде «немного тяжело дышать».

Мониторинг терапии: Повторные измерения до и после лечения (например, ингаляционной терапии при ХОБЛ) показывают эффективность вмешательства. Снижение баллов на 2–3 единицы считается клинически значимым.

Реабилитация: Используется для подбора оптимальной нагрузки в программах дыхательной гимнастики. Например, если одышка при упражнении оценивается как 4 балла, нагрузку увеличивают постепенно, не допуская превышения 5–6 баллов.

Преимущества:

— Простота применения (не требует оборудования).

— Универсальность (подходит для амбулаторного и стационарного наблюдения).

— Помогает выявить психологический компонент одышки (например, панические атаки, усиливающие субъективное ощущение).

Широко используемый в РФ при ведении пациентов с ХОБЛ и ХСН тест шестиминутной ходьбы (ТШХ)

Краткая информация:

Цель: Оценка функциональной выносливости и физической работоспособности пациентов с сердечно-сосудистыми, легочными заболеваниями (ХОБЛ, сердечная недостаточность) или после операций.

Проведение: Пациент ходит в течение 6 минут по прямой (обычно в коридоре длиной 30–50 м), стараясь преодолеть максимальное расстояние. Разрешены остановки, но продолжительность теста фиксирована.

Измерение: Пройденное расстояние (в метрах), оценка одышки, усталости (по шкалам вроде Borg).

Применение: Мониторинг эффективности лечения, прогнозирование течения заболеваний, оценка реабилитационного потенциала.

Особенности: Безопасен для пациентов с ограничениями, субмаксимальный тест. Нормативы зависят от возраста, пола и состояния здоровья.

Особенностях диагностики и ведения одышки у пожилых пациентов) и при беременности (физиологическая одышка в III триместре и отличия от патологической).

Одышка у пожилых пациентов

Особенности диагностики:

Полипрагмазия: Учитывать побочные эффекты лекарств (бета-блокаторы, НПВП, седативные) и лекарственные взаимодействия, маскирующие симптомы.

Атипичная клиническая картина: Отсутствие классических симптомов (напр., при ИБС — одышка без боли в груди; при пневмонии — отсутствие лихорадки).

Диагностика: Тщательный сбор анамнеза (список препаратов), лабораторные анализы (гемоглобин, БНП, тропонин), ЭКГ, рентген грудной клетки. Исключить анемию, ХОБЛ, сердечную недостаточность, ТЭЛА.

Ведение:Коррекция полипрагмазии: отмена/замена препаратов, вызывающих одышку.

Приоритет — лечение основного заболевания (напр., оптимизация терапии СН, кислородотерапия при ХОБЛ).

Мониторинг сатурации, профилактика падений при одышке.

Одышка при беременности

Физиологическая одышка (III триместр):

Причины: Смещение диафрагмы из-за роста матки, гормональные изменения (прогестерон).

Диагностика: Отсутствие сопутствующих симптомов (без боли в груди, нормальная сатурация, тахикардия в пределах физиологической нормы для беременности).

Ведение: Рекомендации по позе (полусидячее положение), дыхательная гимнастика, умеренная физическая активность.

Патологическая одышка.

Причины: Анемия, ТЭЛА, пневмония, сердечная недостаточность.

Диагностика: Сатурация <95%, одышка в покое, боль в груди, лихорадка, тахикардия >110 уд/мин. Использовать безопасные методы: УЗИ, Д-димер (с поправкой на физиологическое повышение), ЭКГ, рентген с защитой живота.

Ведение: Срочное лечение основного заболевания (напр., антикоагулянты при ТЭЛА, железо при анемии).

Что вызывает одышку: полный список болезней органов и систем

Субъективное ощущение затруднения вдоха может наблюдаться у здоровых людей после интенсивных физических нагрузок. Патологические причины симптома – различные нарушения в работе дыхательной и других систем организма.

• Болезни органов дыхания.

Бронхиальная астма, острый бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), пневмония, туберкулез легких, инородное тело в бронхах (часто у детей),

бронхоэктатическая болезнь (заболевание, характеризующееся необратимыми изменениями бронхов, которые сопровождаются частыми воспалениями), плеврит (воспаление листков плевры, которые покрывают легкие), пневмоторакс, рак легких.

• Болезни сердечно-сосудистой системы.

Ишемическая болезнь сердца, застойная сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, пороки сердца, тромбоэмболия легочной артерии.

• Болезни других органов и систем.

Анемия, отравление угарным газом, аллергические реакции, миопатии (заболевания, поражающие мышечную ткань, что приводит к нарушению ее функции), гипертиреоз, ожирение, психогенная одышка.

Клинические проявления одышки: от стридора до ортопноэ

Субъективное ощущение затруднения дыхания может возникать у здоровых людей после интенсивной физической нагрузки, но при патологиях одышка сопровождается специфическими симптомами.

При болезнях дыхательной системы, таких как бронхиальная астма, одышка сочетается со свистящим дыханием, приступами удушья, особенно ночью или при контакте с аллергенами.

При остром бронхите и ХОБЛ наблюдается кашель с мокротой, постоянная одышка, усиливающаяся при движении.

Пневмония проявляется высокой температурой, болью в груди и учащенным дыханием.

У детей внезапная одышка с кашлем может быть связана с инородным телом в бронхах, а при бронхоэктатической болезни — гнойной мокротой и частыми воспалениями.

Плеврит вызывает резкую боль при дыхании, пневмоторакс — внезапную одышку и колющие ощущения в груди, рак легких часто сопровождается кровохарканьем и слабостью.

При сердечно-сосудистых заболеваниях одышка возникает при физических нагрузках или в горизонтальном положении, например, при застойной сердечной недостаточности — с отеками ног и учащенным сердцебиением, при ишемической болезни — с давящей болью в груди.

Тромбоэмболия легочной артерии приводит к острой одышке, резкой боли и цианозу.

Среди других причин 

Анемия вызывает слабость и бледность кожи, отравление угарным газом — головную боль и тошноту, аллергические реакции — отёк горла и кожные высыпания.

Миопатии сопровождаются общей слабостью мышц, гипертиреоз — потливостью и дрожью, ожирение — одышкой даже при незначительных нагрузках.

Психогенная одышка возникает на фоне стресса или панических атак без явных физиологических изменений, часто с чувством нехватки воздуха и тревогой.

Клинический случай: дифференциальная диагностика смешанной одышки (ХОБЛ и ХСН)

Мужчина, 68 лет, обратился с жалобами на прогрессирующую одышку при незначительной физической нагрузке (при ходьбе 50–100 м), приступообразный кашель без мокроты, слабость и отеки ног в вечернее время. Симптомы нарастили в течение 3 месяцев.

Анамнез: Инфаркт миокарда (острый передний) 6 месяцев назад, осложнившийся острой левожелудочковой недостаточностью. Проведена стент-имплантация коронарных артерий.

Хронический бронхит (с 50 лет), курение 40 лет (30 сигарет/день), бросил 1 год назад.

Артериальная гипертензия 2 степени.

Жалобы до инфаркта: Кашель утром, одышка при подъеме по лестнице (ранее не обследовался).

Общее состояние: Умеренно-тяжелое. Дыхание: ЧД 22 в мин, одышка при разговоре, цианоз губ, «пальцы-барабанные палочки». Сердце: АД 160/93 мм рт.ст., акцент II тона над легочной артерией, систолический шум 2/6 на верхушке. Легкие: Везикулярное дыхание ослаблено, выслушиваются сухие хрипы. Отеки: Умеренные отеки голеней .

Диагностика

Лабораторные исследования:

Мозговой натрийуретический пептид – 450 пг/мл (норма < 100 пг/мл) – подтверждает сердечную недостаточность.

СРБ, лейкоциты – в пределах нормы (исключена острая инфекция).

NT-proBNP (N-концевой фрагмент пропредшественника мозгового натрийуретического пептида)- 634 (норма <879 пг/мл).

Инструментальные методы:

ЭхоКГ: Фракция выброса ЛЖ – 35% (норма > 55%).Гипокинезия передней стенки ЛЖ (послеинфарктный кардиосклероз).Умеренная дилатация ЛЖ.

Диагноз

ХСН с сохраненной систолической функцией (ХСНсФ).

Спирометрия: ОФВ1 – 1, 2 л (55% от должного), ОФВ1/ФЖЕЛ – 58% (после бронходилататора – 62%).

Диагноз 

ХОБЛ 2 степени (GOLD 2).

КТ легких: Эмфизематозные изменения, бронхиальная стенка утолщена.

ЭКГ: Признаки постинфарктного рубца, синусовый ритм.

Дифференциальная диагностика:

Сначала подозревали рецидив ИБС (стабильная стенокардия), но ЭхоКГ и спирометрия выявили ХСН и ХОБЛ. Исключены тромбоэмболия легочной артерии (Д-димер в норме, КТ без тромбов) и пневмония.

Диагноз

Хроническая сердечная недостаточность (ХСНсФ, класс III по NYHA):

Фракция выброса ЛЖ 35%. Связана с перенесенным инфарктом миокарда. ХОБЛ 2 степени.

Артериальная гипертензия 2 степени. Постинфарктный кардиосклероз.

Лечение

При ХСН: Ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, диуретики.

При ХОБЛ: Бронходилататоры, ИГКС (ингаляционные глюкокортикоиды).

Реабилитация: Дыхательная гимнастика, отказ от курения.

Алгоритм диагностики одышки: инспираторная, экспираторная и смешанная формы

Диагностика одышки требует системного подхода с учетом характера дыхательных расстройств, сопутствующих симптомов и возможных этиологических факторов с учетом понимания предшествующего анамнеза.

При инспираторной одышке, возникающей из-за обструкции верхних дыхательных путей (например, при эпиглотите, опухолях гортани или инородных телах), ключевыми симптомами являются стридор, затрудненный вдох, цианоз и признаки гипоксии.

Физикальное обследование включает аускультацию дыхания (выслушивание стридора), осмотр гортани с помощью ларингоскопии, оценку подвижности диафрагмы и наличия втяжений межреберных промежутков.

Аппаратные методы: рентгенография шеи в боковой проекции для выявления изменений верхних дыхательных путей или инородного тела, пульсоксиметрия для контроля насыщения кислородом, спирометрия, КТ шеи при подозрении на опухолевый процесс.

Лабораторные исследования: общий анализ крови (лейкоцитоз при воспалении), газы артериальной крови (гипоксемия, гиперкапния).

При экспираторной одышке, типичной для бронхиальной астмы или ХОБЛ, пациенты жалуются на затрудненный выдох, свистящие хрипы, кашель.

Физикально определяют удлиненный выдох, перкуторный коробочный звук, разлитые сухие хрипы.

Аппаратная диагностика: спирометрия с пробой на бронходилатацию (снижение ОФВ1 менее 70% после бронхолитика при астме), пикфлоуметрия, рентгенография грудной клетки (эмфизематозные изменения, плоские диафрагмы), КТ легких для оценки бронхиальной стенки.

Лабораторные данные: общий анализ крови (эозинофилия при астме), биохимия (повышенный уровень IgE), газы крови (гипоксемия, респираторный алкалоз при острой астме).

Смешанная одышка, характерная для сердечной недостаточности, пневмонии или ТЭЛА, сопровождается одышкой в покое, ортопноэ, периферическими отеками.

Физикально: акцент II тона над легочной артерией, хрипы в легких, увеличение печени. Аппаратные методы: ЭХОКГ (оценка фракции выброса, диастолической дисфункции), ЭКГ (признаки гипертрофии левого и правого желудочка, тромбоэмболии), КТ-ангиография легочных артерий при подозрении на ТЭЛА, рентген грудной клетки (кардиомегалия, инфильтраты при пневмонии).

Лабораторно: БНП (повышение более 100 пг/мл указывает на сердечную недостаточность), Д-димер (при ТЭЛА), общий анализ крови (лейкоцитоз при инфекции), газы крови (гипоксемия, гиперкапния при декомпенсации).

При гематологических причинах (анемия) одышка сочетается с бледностью, тахикардией.

Диагностика: общий анализ крови (низкий гемоглобин), биохимия (железодефицит — низкий ферритин), газы крови (нормальные показатели, но снижение кислородной емкости крови).

Метаболический ацидоз (например, при диабетическом кетоацидозе) проявляется одышкой Куссмауля, лабораторно подтверждается снижением рН и бикарбоната в газах крови, повышением уровня кетонов.

Неврологические причины (панические атаки, гипервентиляционный синдром) сопровождаются тахипноэ, головокружением, парестезиями.

Диагноз ставится исключительно после исключения соматических патологий, подтверждается нормальными газами крови при гипервентиляции и характерными психовегетативными симптомами.

Во всех случаях важен сбор анамнеза (история болезни, триггеры, сопутствующие заболевания), физикальное обследование (оценка дыхательного ритма, аускультация, перкуссия), лабораторные тесты (общий и биохимический анализы, газы крови) и аппаратные методы (ЭКГ, ЭХОКГ, спирометрия, рентген/КТ), выбор которых коррелирует с предполагаемой этиологией для своевременной верификации диагноза и назначения адекватной терапии.

Современные подходы к лечению одышки: этиотропная и симптоматическая терапия

 При резком приступе одышки обеспечить полусидячее положение, оксигенотерапию и оценить необходимость экстренного купирования бронхоспазма

Нужно обеспечить поступление свежего воздуха в помещение – открыть окно или дверь.

Разрешен прием  седативных средств.

Частое возникновение затруднений дыхания указывает на развитие заболевания или прогрессирование уже имеющихся болезней. В такой ситуации необходимо как можно быстрее обратиться к врачу.

Консервативная терапия

Схема лечения подбирается индивидуально с учетом причины диспноэ.

Важное место в терапии хронических состояний, сопровождающихся одышкой, занимает коррекция образа жизни: отказ от курения, регулярное выполнение специального комплекса физических упражнений.

При гипоксемии проводят сеансы оксигенотерапии.

Показана этиотропная, патогенетическая и симптоматическая медикаментозная терапия препаратами следующих групп:

Бронходилататоры. Бета-адреномиметики (β2-агонисты) короткого действия в виде ингаляторов применяются для быстрого купирования приступов одышки. Длительные β2-агонисты, метилксантины используют в качестве базисной терапии.

Отхаркивающие средства. Лекарства эффективны при хронических бронхитах, ХОБЛ. Они стимулируют отхождение мокроты, улучшают проходимость бронхиального дерева. В некоторых случаях препараты для отхаркивания комбинируют с муколитиками.

Антибиотики. Противомикробные средства назначаются при остром и хроническом воспалительном поражении дыхательных путей, вызванном бактериальной микрофлорой. При выборе антибактериального препарата учитывают результаты посева мокроты.

Кардиотоники. Для уменьшения одышки у больных, страдающих заболеваниями сердца, используют сердечные гликозиды. Пред- и постнагрузка на миокард снижается с помощью периферических вазодилататоров и диуретиков.

Кортикостероиды. При тяжёлой степени дыхательных нарушений показан прием гормональных препаратов на постоянной основе. У пациентов с бронхиальной астмой эффективны ингаляционные формы глюкокортикоидных гормонов.

Цитостатики. Курсы химиотерапии противоопухолевыми препаратами рекомендованы больным со злокачественными новообразованиями легких и бронхов. Для усиления эффекта медикаментозное лечение дополняют лучевой терапией.

Скачивайте бесплатные гайды и получайте самую свежую информацию о лечении.

Смотрите записи наших прошедших школ в архиве

Следите за нашими школами для врачей ,подписывайтесь, участвуйте и получайте самую актуальную информацию.