Анемия у людей старшего возраста.

По оценкам Всемирной организации здравоохранения, примерно четверть населения мира страдает анемией, включая почти половину детей дошкольного возраста. Во всем мире железодефицитная анемия является наиболее распространенной причиной анемии. Анемия сама по себе не является специфическим заболеванием, а представляет собой гетерогенную группу патологических состояний. Анемия определяется количественно как уменьшение количества циркулирующих эритроцитов или функционально как состояние, при котором количество эритроцитов, переносчиков кислорода, недостаточно для удовлетворения метаболических потребностей. На практике анемия определяется уровнем гемоглобина (Hb), гематокрита или количества эритроцитов ниже нормальных диапазонов, скорректированных с учетом возраста и пола.

У мужчин с пищей поступает около 18 мг Fe в сутки, всасывается 1,0–1,5 мг, теряется Fe с мочой, калом, потом, эпителием кожи и кишечника. У женщин с пищей поступает 12–15 мг Fe в сутки, всасывается 1,0–1,3 мг, теряется Fe с мочой, калом, потом, эпителием кожи и кишечника, волосами, ногтями, во время менструального цикла, беременности и лактации. Во время менструального периода потери составляют 20–30 мг, при беременности, родах и лактации до 700–800 мг.

При повышении потребности организма в железе из пищи может всосаться не более 2,0–2,5 мг. Если потеря организмом Fe составляет более 2 мг/сут., после того как истощаются депо, развивается железодефицитная анемия.К основным причинам развития ЖДА относят:

К основным причинам развития ЖДА относят:

• Алиментарная недостаточность. Недостаточное поступление железа с пищей, в основном за счет нехватки мясных продуктов (например, при голодании, вегетарианстве), не позволяет восполнить его потери, возникающие вследствие разрушения эритроцитов.
• Нарушение всасывания железа.  Развивается у пациентов с энтеритами различного генеза, синдромом мальабсорбции, послеоперационными состояниями (резекция желудка с выключением двенадцатиперстной кишки, резекция тонкой кишки), а также связано с приемом лекарственных препаратов, угнетающих всасывание железа.
• Повышенная потребность в железе. Как правило, обусловлена беременностью, лактацией, интенсивным ростом в пубертатный период, возникает в предклимактерический период и при лечении макроцитарной (В12-дефицитной) анемии витамином В12.
• Хронические кровопотери различной локализации. Хроническая кровопотеря обусловлена желудочно-кишечными (при рефлюкс-эзофагите, эрозивно-язвенных заболеваниях желудка, опухолях желудка и толстой кишки, болезни Крона, неспецифическом язвенном колите, дивертикулитах, кровоточащем геморрое), маточными (включая обильные менструации), носовыми, почечными (при гломерулонефрите, мочекаменной болезни, опухолях), десневыми, в замкнутые полости и ткани (изолированный легочный гемосидероз, внематочный эндометриоз) кровотечениями. Наиболее распространена постгеморрагическая железодефицитная анемия при кровопотерях из ЖКТ. Эти кровопотери – самая частая причина дефицита железа у мужчин и вторая по частоте у женщин.
• Нарушение транспорта железа (гипопротеинемии различного генеза). Основным патогенетическим механизмом развития ЖДА является недостаток в организме железа – основного строительного материала для построения молекул гемоглобина, в частности его железосодержащей части – гема.

Клинические проявления дефицита Fe манифестируют после длительного латентного периода, соответствующего истощению запасов Fe в организме. Выраженность симптомов может быть различна и зависит от причины, скорости кровопотери, пола и возраста пациента. Тяжесть состояния обусловлена снижением кислородсвязывающей емкости крови и тканевым дефицитом железа.

Анемический синдром обусловлен тканевой гипоксией, его проявления универсальны для всех видов анемий:

• слабость и/или быстрая утомляемость;
• бледность кожи и слизистых;
• головная боль и/или пульсация в висках;
• головокружение, обмороки;
• одышка и сердцебиение при привычной физической нагрузке;
• усиление ангинозных болей при ИБС;
• снижение толерантности к физической нагрузке;
• появление резистентности к проводимой терапии вазодилататорами при ИБС.

Сидеропенический синдром обусловлен тканевым дефицитом Fe и свойственен только ЖДА. Основные проявления:

• сухость кожи, трещины на поверхности кожи рук и ног, в углах рта (ангулярный стоматит);
• глоссит, сопровождающийся атрофией сосочков, болезненностью и покраснением языка;
• ломкость, истончение, расслоение ногтей, ногти ложкообразной формы (койлонихия);
• выпадение волос и раннее их поседение;
• извращение вкуса (pica chlorotica): пациенты едят мел, уголь, глину, песок и/или сырые продукты (крупы, фарш, тесто);
• пристрастие к необычным запахам (керосина, мазута, бензина, ацетона, гуталина, нафталина, выхлопных газов машин), которое полностью проходит на фоне приема препаратов Fe;
• дисфагия (затруднение глотания твердой и сухой пищи).

Синдром вторичного иммунодефицита — склонность к частым рецидивам и хронизации инфекционно-воспалительных заболеваний.

Висцеральный синдром включает:

• поражение желудочно-кишечного тракта (глоссит, дисфагия, снижение кислотообразующей функции желудка, суб- и атрофический гастрит, вздутие, запор, диарея);
• поражение гепатобилиарной системы (жировой гепатоз, дисфункциональные расстройства билиарного тракта);
• изменения сердечно-сосудистой системы (одышка, тахикардия, кардиалгия, отеки на ногах, ангинозные боли, гипотония, расширение границ сердца влево, наличие приглушенности тонов сердца и систолического шума на верхушке, возможно снижение зубца Т и депрессия сегмента ST на ЭКГ);
• поражение ЦНС (снижение памяти и способности концентрировать внимание);
• поражение мышечного каркаса и сфинктеров (мышечная слабость при обычной нагрузке, смешанное недержание мочи при отсутствии изменений в анализах мочи

Определение анемии в старшем возрасте

Пороговые значения Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) были установлены в 1968 году для группы лиц <65 лет, определяя анемию как уровень гемоглобина (Hb) <130 г/л у мужчин и <120 г/л у женщин. Однако уровни гемоглобина снижаются с возрастом и различаются в разных этнических группах. До сих пор определение анемии, данное ВОЗ, применялось в большинстве исследований в пожилом возрасте. Анализ американских баз данных Национального обследования здоровья и питания (NHANES) III и базы данных Скриппса-Кайзера12 показал более высокие референтные значения для определения анемии у белых мужчин, но в целом подтвердил обоснованность пороговых значений ВОЗ по распространенности анемии.

Соответствующим подходом могло бы стать определение анемии на основе концентраций гемоглобина, соответствующих клиническим исходам у пожилых людей. Фактически была продемонстрирована корреляция между неблагоприятным исходом и уровнем гемоглобина. Например, «оптимальные» концентрации гемоглобина ≥137 г/л для мужчин и ≥126 г/л для женщин были описаны в связи с лучшей выживаемостью в исследовании сердечно-сосудистого здоровья (CHS). Аналогичным образом, оптимальное значение гемоглобина, которого следует избегать, госпитализация и смертность составляли от 130 до 150 г/л для женщин и от 140 до 170 г/л для мужчин.

Таким образом, авторы считают, что определение ВОЗ следует использовать в целом для классификации анемии у пожилых людей. Однако диапазоны гемоглобина, связанные с наилучшими возможными параметрами исхода, могут обсуждаться и учитываться в повседневной практике и в клинических исследованиях для оптимизации клинической пользы.

Современная классификация возраста человека по ВОЗ:

• в диапазоне от 25 до 44 лет – человек молод;
• в диапазоне от 44 до 60 – имеет средний возраст;
• с 60 до 75 – люди считаются пожилыми людьми;
• 75 до 90 – это уже представители старого возраста. Все, кому посчастливилось перешагнуть эту планку, считаются долгожителями.

Эпидемиология анемии у пожилых людей

Анемия у пожилых людей является широко распространенным и актуальным явлением, что создает новые проблемы для систем здравоохранения во всем мире. Крупные проспективные исследования регистров выявили общую распространенность анемии у пожилых людей от 10% до 24%. Пожилые люди, поступившие в больницу, чаще страдают анемией (40%), а распространенность еще выше (47%). у жителей домов престарелых. Учитывая глобальную распространенность анемии в 17%, в Европейском Союзе анемией могут страдать до 15 миллионов пожилых людей, и то же самое может быть справедливо и для Северной Америки. Распространенность увеличивается с возрастом, достигая почти 50% у мужчин старше 80 лет как среди стационарных, так и амбулаторных пациентов.

Даже легкая анемия является важным прогностическим параметром. Более того, в большинстве случаев анемия считается суррогатным маркером основных явных или субклинических заболеваний. Поэтому к анемии у пожилых людей обязательно следует отнестись серьезно и заняться лечением.

Патогенез и основные механизмы анемии в старшем возрасте

Известно, что к анемии в пожилом возрасте приводит широкий спектр причин и основных заболеваний. При данном заболевании часто >1 фактор может способствовать развитию анемии.

Терапевтические возможности

Прежде чем составить план лечения, необходимо правильно определить основной диагноз и сопутствующие заболевания с упором на излечимые расстройства. Как упоминалось ранее, часто развитию анемии у пожилых людей способствуют несколько причин. Затем вводится оптимальная терапия с учетом возраста с учетом потенциальных побочных эффектов и влияния на качество жизни. Даже еженедельное направление (транспортное бремя) на инъекции уже может повлиять на качество жизни ослабленных пациентов. Когда это возможно, основной целью является лечение и, таким образом, устранение основного заболевания и, следовательно, этиологии анемии.

У большинства пациентов, страдающих от истинного дефицита железа, пероральная заместительная терапия железом кажется достаточной. Более того, в последние годы отдают предпочтение новым формам добавок железа для перорального применения, которые демонстрируют более высокую эффективность и меньшее количество побочных эффектов, такие как трехвалентное, сукросомальное железо или Глобифер форте (двухкомпонентное железо, содержит в физиологичном соотношении гемовое и негемовое железо). Благодаря высокой эффективности пероральных форм железа, можно минимизировать потребность во внутривенном введении железа. Тем не менее, иногда пероральное применение у пожилых людей неэффективно из-за снижения всасывания в желудочно-кишечном тракте, нарушения комплаентности и/или воспалительного состояния, приводящего к снижению утилизации железа.

В этой ситуации, когда пероральные препараты железа не уменьшают анемию, ценной альтернативой может быть внутривенная терапия железом. На самом деле доступен ряд препаратов железа для внутривенного введения, включая сахарозу железа, глюконат железа и ферумокситол. В последние годы были одобрены новые и более безопасные препараты, в которых в основном назначаются карбоксимальтоза железа и изомальтозид железа. Тем не менее, особенно карбоксимальтоза железа, а также, в некоторой степени, изомальтозид железа, редко могут приводить к тяжелой гипофосфатемии с последующей остеомаляцией и переломами костей, особенно когда необходимы высокие дозы у пациентов с тяжелым дефицитом железа и относительно нормальной функцией почек. Это вызывает особую озабоченность у пожилых пациентов, уже страдающих метаболическими заболеваниями костей. Важно сохранить вены, и по возможности использовать пероральные препараты железа.

Таким образом, можно считать, что внутривенное введение препаратов железа следует рекомендовать при непереносимости пероральных препаратов железа, у пациентов, не придерживающихся пероральной заместительной терапии железом, в случае продолжающейся кровопотери или если поглощение железа в желудочно-кишечном тракте недостаточно.

Низкая приверженностью пожилых пациентов к лечению только сульфатом железа можно связать с влиянием неабсорбированного двухвалентного железа на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и влиянием COVID 19 на функцию желудочно-кишечного тракта. Перспективна фиксированная комбинации сульфата железа c гемоглобином.

ЛИТЕРАТУРА

• Anemia at older age: etiologies, clinical implications, and management , Peter Valent
• Anemia in the pediatric patient Patrick G. Gallaghercorresponding author
• https://medvestnik.ru/content/medarticles/Profilaktika-i-lechenie-jelezodeficitnoi-anemii.html
• https://www.smclinic-spb.ru/sm-info/5460-pitanie-pri-anemii
• Изображения freepic.com