Коронавирус Ближневосточного респираторного синдрома (БВРС-КоВ)

Ближневосточный респираторный синдром (БВРС) – это острое, высоколетальное инфекционное заболевание, вызываемое РНК-содержащим бета-коронавирусом. Патогномоничными симптомами инфекции служат преимущественное поражение дыхательного тракта с высокой вероятностью развития респираторного дистресс-синдрома взрослых. Клинически заболевание проявляется лихорадкой, одышкой, кашлем и кровохарканьем. Диагностика патологии подразумевает обнаружение вируса и антител к нему в биоматериале заболевшего. Этиотропная терапия состояния включает противовирусные препараты; в лечении также используются симптоматические средства (жаропонижающие, муколитики и другие).

Причины

Ближневосточный респираторный синдром (БВРС) вызывается коронавирусом ближневосточного респираторного синдрома, который относится к роду бета-коронавирусов линии С. Впервые у человека данный вирус был выделен в 2012 году, прежде он обнаруживался только у одногорбых верблюдов. Исследования показали, что верблюды заражаются коронавирусом при рождении или в первые месяцы жизни, и около трети из них становятся бессимптомными носителями вируса. Таким образом, источниками инфекции могут быть больные животные, люди, а также носители вируса.

Человеческое заражение происходит главным образом в результате воздушно-капельного пути передачи от верблюдов. Однако доказано, что такое заражение возможно лишь в ограниченном числе случаев, и чаще всего причиной инфицирования является употребление некипяченого верблюжьего молока или недостаточно термически обработанного мяса. Также возможен передача инфекции через контакт с мочой, кровью и фекалиями больного животного при уходе за ним. Здоровые люди также могут заразиться от больного человека воздушно-капельным путем, а также через контакт с инфицированными биологическими жидкостями и предметами, загрязненными коронавирусом, в повседневной жизни.

Также были описаны случаи внутрибольничных заражений. Например, южнокорейская эпидемия была следствием внутригоспитального распространения от первоначального пациента с импортированным случаем заболевания. Стоит отметить, что возбудитель малоустойчив в окружающей среде, он чувствителен к действию стандартных дезинфицирующих средств, ультрафиолетового облучения и нагревания.

Среди групп риска по заболеванию БВРС выделяются лица старше 65 лет с сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет, ожирение, патологии почек, сердца, болезни легких, ВИЧ-инфекция, злокачественные опухоли. Кроме того, также к группе риска относятся жители коммунальных квартир, общежитий, военнослужащие, ветеринары, скотоводы, сотрудники зоопарков, цирков, медицинские работники и сферы обслуживания. У детей болезнь встречается редко, однако описаны случаи инфекции у детей с врожденными патологиями, такими как синдром Дауна, муковисцидоз и другие.

Патогенез

Патогенез заболевания пока изучен недостаточно из-за религиозных убеждений, которые препятствуют проведению патоморфологических исследований в некоторых странах. Однако было установлено, что бета-коронавирус обладает способностью заражать клетки бронхиального эпителия и альвеолярных пневмоцитов 2 типа, клетки почек и Т-лимфоциты. Попадая в дыхательный тракт, возбудитель активно размножается в эпителии трахеи, что приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса, вызывает дискинезию ресничек и массовую деструкцию клеток бронхов. В альвеолоцитах вирус способен вызывать дисрегуляторные изменения в генах.

При данной патологии возникает почечная недостаточность, которая обусловлена прямым повреждающим действием вируса и гипоксическим поражением тканей. Патогистологически при MERS наблюдаются геморрагические проявления, апоптоз, диффузные поражения альвеол, сквамозная метаплазия альвеолоцитов, явления бронхиолита, а также образование эозинофильных гиалиновых мембран и нарушение активности сурфактанта. Также описаны явления портально-долькового гепатита и миозита с атрофическими изменениями мышц. На уровне головного мозга серое и белое вещество не имеют специфических повреждений, и кардиомиоциты также не подвергаются особым изменениям при данном заболевании.

Изучаются иммунитет после перенесенного заболевания, его длительность и напряженность. Имеются данные о возможности повторного заражения. Считается, что вирус способен вызывать функциональный паралич системы продукции интерферона и может задерживать физиологическое образование провоспалительных цитокинов.

Симптомы

БВРС имеет инкубационный период, который обычно составляет около 5 дней (от 2 до 14 суток). Заболевание начинается остро с озноба, подъема температуры тела до 38-39°С, головокружения, болей в суставах, мышцах и горле. В трети случаев возникают тошнота, рвота и жидкий водянистый стул, но обезвоживание обычно не происходит. Пациенты жалуются на непродуктивный, изнуряющий кашель, который усиливается вечером или ночью.

Через 2-4 дня развивается тяжелая вирусная пневмония. Появляется кашель с небольшим количеством мокроты, ощущение стеснения и сжатия в груди, одышка с тенденцией к усиления, иногда возникает кровохарканье. Ухудшение функции дыхания заставляет больных принимать специальную позу, чтобы облегчить дыхание (например, сидеть, опершись на руки). Наблюдается западание межреберных промежутков, надключичных ямок, кожа конечностей приобретает синюшный оттенок, а состояние сознания может меняться от возбуждения до апатии. Возможно снижение объема мочеиспускания (олигоурия) из-за поражения мочевыделительной системы.

Осложнения

БВРС представляет опасность в связи с возможностью развития острого респираторного дистресс-синдрома, сопровождающегося резким ухудшением дыхания и недостатком кислорода в крови (гипоксией и гипоксемией). Пациентам может потребоваться помощь в вентиляции легких. Кроме того, могут возникать осложнения, такие как острая сердечная, почечная и полиорганная недостаточность. Вследствие выполнения инвазивных медицинских процедур (внутривенные, внутримышечные инъекции, искусственная вентиляция легких, установка сосудистых или мочевых катетеров и другие) возможно развитие вторичной бактериальной инфекции.

Диагностика 

При подозрении на бета-коронавирусную инфекцию, необходимо обязательно проконсультироваться с инфекционистом, пульмонологом и реаниматологом, а при выраженном гастроэнтерите - с гастроэнтерологом. Для подтверждения диагноза и дополнительной диагностики применяются следующие физические, лабораторные и инструментальные методы:

Оценка объективных данных: при осмотре пациента с БВРС обычно выявляются признаки акроцианоза, бледности, повышенной влажности кожных покровов, учащенного дыхания, неестественного положения тела, устойчивой тахикардии и лихорадки. При перкуссии легких обнаруживается притупление перкуторного звука над пораженной областью. Аускультативно определяются жесткое, иногда амфорическое дыхание, обоюдные влажные мелкопузырчатые хрипы и крепитация. Пульсоксиметрия позволяет определить прогрессирующее снижение насыщенности артериальной крови кислородом (SaO2 менее 90 %).

Молекулярно-генетическую диагностику: методом ПЦР в материале (мазок из носа, носоглотки, горла) возможно выделить вирус в первые сутки заболевания. Предпочтительно брать материал из нижних дыхательных путей (мокрота, бронхоальвеолярный лаваж, трахеальный аспират), так как вирус в большей концентрации присутствует именно в этой локализации. Вирус также может быть обнаружен в крови, моче и кале. Согласно протоколу ВОЗ, поиск вируса следует проводить через 2-3 дня с интервалом в разных отделах дыхательных путей.

Серологическую диагностику: рекомендации ВОЗ предполагают динамический анализ крови (ИФА) на наличие антител к коронавирусу ближневосточного респираторного синдрома. ИФА становится наиболее информативным через 14-21 день с момента появления первых клинических симптомов. В редких случаях копрограмма и бактериологическое исследование испражнений могут быть использованы для исключения других патологий.

Лабораторные исследования крови и мочи: характерной картиной являются лейкопения, лимфоцитопения, тромбоцитопения и ускорение СОЭ. Биохимические показатели, такие как лактатдегидрогеназа, АСТ, АЛТ, мочевина и креатинин, обычно превышают лабораторные нормы. В общем анализе мочи сохраняются нормальная плотность и осмолярность.

Лучевую диагностику: проводится обзорная рентгенография легких, реже МСКТ грудной клетки. Рентгенологическая картина обычно характеризуется диффузным снижением прозрачности легочных полей (симптом "матового стекла"), двусторонним прогрессирующим затемнением до полного исчезновения тени средостения, просветлениями по ходу средних и крупных бронхов (симптом "воздушной бронхографии"). Поражение легких наиболее выражено в средних и нижних отделах. Реже наблюдается появление плеврального выпота.

Дифференциальную диагностику проводят с атипичной пневмонией (ТОРС) и COVID-19. Также необходимо исключить другие респираторные заболевания, такие как грипп, легионеллез, орнитоз, аспергиллез, микоплазмоз, пневмоцистоз и туберкулезный казеозный распад легких. Симптомы гастроэнтерита следует разграничивать с вирусными диареями, энтеровирусными инфекциями, пищевыми отравлениями, сальмонеллезом и шигеллезом.

Лечение 

При подозрении на БВРС все больные должны быть госпитализированы в инфекционный стационар. Контактные лица также подвергаются разобщению с коллективом на весь период инкубационного периода MERS, который составляет 14 суток.

Наиболее эффективное лечение для БВРС пока не разработано, однако применение этиотропных препаратов широкого спектра действия должно начинаться в первые дни болезни, желательно в первые часы после появления клинических симптомов. Опыт показал, что наилучшие результаты лечения достигаются при использовании рибавирина, часто в комбинации с интерфероном α2β. Также успешно применяются моноклональные антитела к бета-коронавирусу и препараты сыворотки крови реконвалесцентов. Однако использование системных глюкокортикостероидов не снижает смертность от БВРС и может быть оправдано только в ряде случаев для уменьшения выраженности иммунопатологических реакций.

Симптоматическая терапия включает применение муколитиков, вазопротекторов, антибиотиков (при доказанном вторичном бактериальном поражении), дезинтоксикационных средств (например, реополиглюкина или глюкозо-солевых растворов) и других лекарственных средств, направленных на облегчение симптомов и поддержание органов и систем организма.

При нарастающей дыхательной недостаточности больным назначается оксигенотерапия, а в случае необходимости - перевод на искусственную вентиляцию легких.

Прогноз и профилактика

Прогноз заболевания БВРС зависит от возраста пациента, наличия сопутствующей патологии и своевременности обращения за медицинской помощью, но всегда серьезный. Смерть чаще всего наступает через 5-11 дней от начала болезни, и летальность составляет около 35%.

Средства специфической профилактики (вакцины) для БВРС на данный момент не существуют, однако ведутся активные исследования в этой области. К неспецифическим мерам профилактики относятся избегание посещения стран с высокой заболеваемостью БВРС (например, ОАЭ, Саудовская Аравия, Южная Корея, Бахрейн, Катар и других), употребление верблюжьего мяса и некипяченого молока, а также отказ от массовых мероприятий и контактов с больными людьми и животными. В случае нахождения вблизи потенциального источника заражения рекомендуется использовать одноразовые маски или респираторы, защитные очки или щитки на глаза, перчатки и халаты, а также соблюдать частую гигиену рук с мылом или антисептическими средствами на спиртовой основе, как для обычных людей, так и для медицинских работников.