Кровь из носа: причины, классификация, стадии, диагностика и методы лечения

Носовое кровотечение также называют эпистаксисом. В большинстве случаев данная патология не представляет опасности для здоровья, однако она также может указывать на развитие серьезных заболеваний (опухоли, заболевания сердечно-сосудистой системы и пр.).

Почему из носа бежит кровь

С таким явлением, как течение крови из носа, встречались хотя бы раз около 60% людей. До 10-15% человек обращаются с данной проблемой к врачу. Причины кровотечений разделяют на две основные группы: локальные и системные.

Локальные факторы или причины:

• микротравмы слизистой носа (из-за попадания в носовые ходы инородного тела, ковыряния пальцем и пр.);
• травмы носа и носовой перегородки (из-за удара, падения и т.д.);
• воспалительный процесс, развивающийся на фоне различных инфекций (аллергия, ОРВИ, синусит и пр.);
• травмы головы (сильный удар, огнестрельное ранение и др.);
• вдыхание наркотических средств через носовые ходы;
• анатомическая деформация носа и носовой перегородки;
• использование назальных спреев на постоянной основе;
• низкая влажность воздуха (приводит к осушению слизистой);
• хирургическое вмешательство;
• новообразования в носовой полости.

Системные факторы или причины:

• простудные заболевания;
• аллергические реакции;
• гипертензия;
• прием некоторых медикаментов (особенно НПВС);
• регулярное употребление алкогольных напитков (приводит к расширению сосудов, в том числе в носу);
• сердечная недостаточность;
• заболевания крови и сосудов;
• нехватка витаминов К и С;
• заболевания, вызывающие поражение соединительной ткани.

Чаще всего кровь из носа является следствием механического нарушения слизистой (из-за частого ковыряния в носу пальцем). Также носовое кровотечение часто сопровождает инфекционные или простудные заболевания.

Патогенез носового кровотечения

В слизистой носовой полости находится большое количество мелких кровеносных сосудов. Любое их повреждение приводит к появлению крови из носа. Оно может возникать у людей в любом возрасте, в том числе у детей.

Если кровотечение появилось на фоне травмы, оно в течение короткого времени останавливается самостоятельно. Однако при различных системных заболеваниях, в том числе патологиях сердечно-сосудистой системы, оно более продолжительное и обильное.

У пожилых людей кровь из носа часто является следствием истончения слизистой. Она становится более сухой, способность к сокращению кровеносных сосудов снижается. Из-за этого даже незначительные травмы слизистой оболочки носа могут привести к появлению крови.

У беременных женщин носовые кровотечения могут наблюдаться в последнем триместре. Это связано с тем, что под действием эстрогенов слизистая носа становится более уязвимой. Также во время беременности может развиться тромбоцитопения, которая повышает риск появления крови из носа.

Классификация развития носового кровотечения

Полную классификацию носовых кровоизлияний предложили в 2007 году А.Н. Мамаев и В.И. Тимошенский. Она разделяет основные причины развития патологии на пять основных групп.

Первая – деструктивно-некротические заболевания ЛОР органов:

• Новообразования: онкологические опухоли, доброкачественные новообразования (ангиофиброма, гемангиома, папилломы и пр.).
• Язвы и гранулемы. Могут возникать при инфекциях (сифилис,туберкулез), коллагенозных заболеваниях.
• Дистрофические или токсические поражения носоглотки (ожоги, в т.ч. химические, хронические патологии и пр.).

Вторая – травмы носа:

• ранения (рубленые, огнестрельные, резаные и пр.);
• повреждения сосудов во время операций.

Третья – поражения или аномалии строения сосудов:

• вазопатии и дисплазии (болезнь Рандю-Ослера, локальный ангиоматоз, синдром Марфана, синдром Казабаха-Мерритт, аневризмы артерий);
• поражения сосудов приобретенного характера (ангиопатия, атеросклероз, васкулит и др.).

Четвертая – нарушение свертываемости:

• тромбоцитопатии (наследственные патологии, приобретенная тромбоцитопатия на фоне приема некоторых медикаментов, почечной недостаточности и др.);
• тромбоцитопении различного характера;
• болезнь Виллебранда.

Пятая – нарушение фибринолиза и гемостаза:

• коагулопатия (наследственная или приобретенная);
• прием фибринолитических медикаментов, растворяющих тромбы.

Также кровотечения из носа различают по следующим признакам:

• по типу развития: травматические или спонтанные;
• по разновидности пораженного сосуда: венозные, капиллярные, артериальные;
• по времени развития: поздние, первичные, ранние;
• по симптоматике: наружные или явные, скрытые или внутренние;
• по источнику кровоизлияния: односторонние (идет кровь только из одной пазухи), двухсторонние (из обеих пазух), передние, задние, верхние;
• по объему кровопотери: профузные (наиболее опасные), массивные, незначительные и умеренные.

В 90% случаев носовые кровотечения являются передними (кровь идет из переднего отдела носовой перегородки). Остальные 10% приходятся на нижние кровотечения, источниками которых являются средний и задний отделы носовой полости.

К последним относят «сигнальные» кровоизлияния. Они возникают внезапно, длятся недолго, но при этом человек теряет достаточно большой объем крови. Такие кровотечения являются следствием разрыва аневризмы или крупных кровеносных сосудов.

Клинические симптомы носового кровотечения

Симптомы кровоизлияния из носа напрямую зависят от его типа. Незначительная потеря (несколько капель или миллилитров) в большинстве случаев никак не сказываются на самочувствии. В редких случаях на такое кровотечение могут отреагировать дети (истерика или испуг) и взрослые, у которых реакцией может стать обморок.

При верхнем носовом кровоизлиянии кровь бежит из одной или обеих ноздрей, не обильно, быстро останавливается. В более тяжелых случаях она может вытекать через глазницу, стекать в желудок.

Обильная кровопотеря может привести к появлению следующих симптомов:

• слабость;
• звон в ушах;
• «мушки» перед глазами;
• головокружение (может сопровождаться головной болью);
• учащение пульса;
• бледность кожи и слизистых.

Если человек теряет до 1 л крови, у него сужаются глубокие вены, развивается тахикардия, снижается давление, появляется одышка. Потеря более 20% (около 1,5 л) может привести к геморрагическому шоку. Пульс становится нитевидным, резко снижается давление.

Большая кровопотеря указывает на заднее носовое кровотечение. Оно часто начинается без проявления симптомов, но состояние человека при этом стремительно ухудшается. Для заднего носового кровотечения характерна анемия, кровохарканье, тошнота.

Осложнения носового кровотечения

Если кровь вытекает из носа в малом объеме и слабо, это не вызывает никаких осложнений. К более серьезным последствиям приводит заднее кровотечение, сопровождающееся массовой кровопотерей. Это может вызвать падение давления, нарушение пульса, обморок, геморрагический шок.

Диагностика носового кровотечения

Кровоизлияния из носа могут указывать на развитие множества серьезных патологий. Диагностика направлена на выявление первоначальной причины такого состояния. Она включает в себя общий осмотр, ЛОР-осмотр и лабораторные или инструментальные обследования.

Общий осмотр

На приеме врач в первую очередь спрашивает у пациента, как часто и как долго у него из носа идет кровь. Затем доктор проводит внешний осмотр и отмечает наличие или отсутствие геморрагических синдромов.

При гемофилии присутствует поражение скелета и опорно-двигательного аппарата. Наблюдается деформация костей, нарушение работы суставов. При тромбоцитопениях на коже присутствуют синяки, кровоизлияния на коже (петехии), иногда – покраснение белка глаз.

При поражениях печени наблюдается желтушность кожных покровов или слизистых. В редких случаях присутствует асцит (скопление жидкости в брюшине).

ЛОР-осмотр

На приеме отоларинголог прибегает к следующим методам обследования:

• риноскопия (позволяет обнаружить повреждения слизистой носа);
• фарингоскопия (с ее помощью можно обнаружить кровь, стекающую по стенке глотки);
• эндоскопия носоглотки (такой метод отличается высокой точностью, позволяет выявить все возможные травмы и повреждения).

Перед обследованием носовую полость очищают. Наличие сгустков говорит о том, что у пациента сохранена свертывающая система.

После очистки слизистой специалист определяет количество кровоизлияний. При артериальном кровотечении будет заметна поврежденная артерия. Небольшие геморрагические кровоизлияния могут указывать на острый лейкоз.

Лабораторное и инструментальное обследование

Такие методы исследования требуются в том случае, если не удается определить объем теряемой крови. Это происходит при нижнем кровотечении. В этом случае часть крови проглатывается пациентом.

Обязательно назначаются следующие исследования:

• общий анализ крови (определяют уровень гемоглобина, тромбоцитов и гематокрита);
• коагулограмма (для оценивания свертываемости).

Также при кровотечении из носа может быть назначен биохимический анализ. С его помощью врач оценит состояние печени (в этом органе образуются факторы свертывания). Также измеряются уровень кальция и холестерина.

Если врач заподозрил наличие опухоли, пациенту назначается рентген или компьютерная томография. С их помощью можно обнаружить новообразования и их локализацию. Также рентген назначается при травмах и переломах носа.

Лечение носового кровотечения

Различают несколько способов лечения и остановки кровоизлияний из носа:

• химические;
• физические (термические);
• механические;
• биологические;
• фармакологические;
• хирургические.

Чаще всего врачи используют несколько методов одновременно для достижения лучшего и более быстрого эффекта.

Химические методы

Для остановки кровотечения используют нитрат серебра. Это вещество наносят на область вокруг кровоточащего места. Данный метод подходит только при незначительных кровоизлияниях в носу.

Физические (термические) методы

При задних носовых кровотечениях прибегают к методу горячей ирригации. Он заключается в орошении полости носа горячей водой (50 °С). Это приводит к развитию местного отека, который сдавливает кровоточащий сосуд и останавливает кровотечение.

Механические методы

Представляет собой проведение тампонады носа. Эффективность такого способа достигает 90% (при небольших кровотечениях). В ноздрю помещают ватный или марлевый тампон, который ускоряет процесс образования сгустка и прижимает кровоточащий сосуд.

Также для этих целей был разработан катетер под названием Эпистоп-3. Он эффективно останавливает кровотечение и может использоваться пациентами с гипертонией, гипертензией, заболеваниями крови и т.д.

Катетер вводится в нос, не травмируя при этом слизистую. Такие устройства используют врачи скорой помощи для быстрой остановки носового кровотечения. Также их применяют в отделениях реанимации.

Биологические методы

К такому способу прибегают в том случае, если простым тампоном остановить кровь не удается. Биотампон пропитан антисептиками, растворами ингибиторов протеаз или антибиотиками. После введения в носовые ходы такие тампоны оказывают стимулирующее действие на слизистую и ускоряют процесс остановки крови и регенерации тканей.

Фармакологические методы

К медикаментозной терапии прибегают в том случае, если кровотечение из носа достаточно обширное.

Пациенту назначается прием следующих препаратов:

• Дицинон. Препарат стимулирует процесс образования тромбоцитов. Может применяться как внутривенно, как и перорально (внутрь). Допускается длительный прием.
• Викасол. Этот препарат является синтетическим аналогом витамина К. Действие начинается не ранее, чем через 12 часов после приема. Викасол назначается в том числе тем пациентам, у которых носовое кровотечение развилось на фоне алкогольной интоксикации.
• Аминокапроновая кислота. Применяется однократно, в начальном периоде развития носового кровотечения.
• Хлористый кальций. Препарат улучшает сокращение стенки сосудов и снижает их проницаемость. Применяется для усиления действия других кровоостанавливающих препаратов.

При носовых кровотечениях нельзя использовать спазмолитики, так как они обладают сосудорасширяющим эффектом. Это может привести к усилению кровоизлияния. Также рекомендуется избегать нейротропных препаратов.

При значительной кровопотере пациентам назначаются препараты, предотвращающие развитие постгеморрагической анемии. Наиболее эффективным является препарат Тотема. В его состав входит железо, марганец и медь. Препарат в короткое время повышает уровень гемоглобина.

Хирургические методы

К таким способам лечения прибегают только в том случае, если кровотечение из носа обширно и представляет угрозу для жизни пациента. К хирургическим методам относят перевязки внутренней или наружной сонной артерии и подслизистую резекцию носовой перегородки.

Как остановить носовое кровотечение

Если идет кровь из носа, остановить ее можно, действуя по следующему алгоритму:

• В ноздрю закладывают кусочек ватного диска, ваты или бинта (марли).
• Одну или обе ноздри плотно прижимают к носовой перегородке на 5-15 минут.
• На нос накладывают прохладный компресс или кусочек льда, завернутый в ткань.
• Для предотвращения стекания крови в горло голову немного наклоняют вперед.

Для лучшего эффекта ватку можно смочить топическим деконгестантом или сосудосуживающим препаратом (Нафазолин, Ксилометозалин, Оксиметазолин и др.). После остановки кровотечения их распыляют в полость носа для предотвращения повторного кровотечения.

Если кровь течет обильно, и ее не удается остановить своими силами, необходимо вызвать скорую помощь.

Прогноз и профилактика

Носовое кровотечение редко приводит к серьезным осложнениям. В большинстве случаев оно поверхностное и быстро останавливается с помощью тампона, введенного в носовой ход.

Профилактика заключается в следующем:

• сразу после остановки кровотечения нельзя сморкаться и промывать носовые ходы;
• нельзя ковырять в носу пальцем или другими способами воздействовать на слизистую носа;
• после перенесенного кровотечения не рекомендуется поднимать тяжести в течение следующих суток;
• если слизистая носа сухая, ее следует увлажнять гипертоническими солевыми растворами (Аквамарис, Аквалор и пр.), также можно установить дома увлажнитель воздуха;
• можно наносить на слизистую носа масла с витаминами А и Е, они обладают заживляющим свойством.

Для того чтобы избежать кровотечений из носа, рекомендуется избегать эмоционального и физического перенапряжения. Также рекомендуется раз в год проходить диспансеризацию, сдавать анализы и контролировать состояние своего здоровья.